Forma de Queja de Acuerdo al ADA y Titulo VI "*" indicates required fields NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Nota: La siguiente informacion se necesita para procesar su queja.Informacion de la persona poniendo la queja:Nombre*Direccion Direccion: Ciudad Estado Codigo Postal Correo electronico* Telefono de casa*Telefono alternativo*Persona a la que se le discrimino (no la persona que esta poniendo la queja)Nombre*Direccion Direccion Ciudad Estado Codigo Postal Correo electronico* Telefono de casa*Telefono alternativo*Cual de las siguientes rezones describe por lo que usted siente que se le discrimino? Por favor sea especifico. Raza Origen Nacional Color Incapacidad En que fecha sucedio la discriminacion?Donde occurio la presunta discriminacion?Cual es el nombre y titulo de la(s) persona(s) que usted cree lo discriminaron (si lo conoce)?Describa la presunta discriminacion. Explique que sucedio y quien cree que fue el responsible. Si necesita mas espacio, agregue una hoja de papelEscriba la informacion de las personas que puedan tener conocimiento de la discriminacion.Si ha presentado la queja ante cualquier otra agencia federal, estatal o local, o ante cualquier tribunal federal o estatal, marque todas las opciones que correspondan. Agencia Federal Corte Federal Agencia Estatal Corte Estatal Agencia Local Nombre*Direccion Direccion: Ciudad Estado Codigo Postal Telefono*Por favor firme abajo. Puede incluir cualquier material escrito u otra informacion que usted crea es importante para probar su quejaFirmaFecha MM slash DD slash YYYY Someta la forma y cualquier informacion adicional a: Bullhead City MPO Attn: Steve D'Amico, Title VI Coordinator 2135 Highway 95, #145 Bullhead City, AZ 86442 Phone: (928) 201-8664 Email: sdamico@bullheadcityaz.gov
